政府信息公开

序号

抽查项目

条

具体内容

抽查方式

抽查比例和频次

1

定点机构基本信息

1

是否签署有效协议；

随机抽查、查阅资料、现场检查

不定向抽查每年不少于一次，抽查比例不低于3%

2

执业许可、营业执照、定点标识、定点机构名称、法定代表人、负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、和药品经营范围等信息与协议是否一致; 是否被吊销、注销药品经营许可证或营业执照；

3

是否门诊慢性病、特殊病购药定点机构;

4

药店名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息变更是否按要求时限向甲方申请变更；

5

是否有重大药品质量安全事件;

6

因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店是否同时解除医保协议;

2

医保管理制度建立情况

1

是否具有符合医保协议要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

同上

同上

2

是否设立专门机构或者确定人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

3

是否组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

3

政策、协议履行情况

1

是否开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

同上

同上

2

是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品耗材等出入库记录等资料；

3

定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年

4

是否按照规定向医疗保障信息系统及时传送医疗保障基金使用有关数据；是否按要求及时上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用等信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据。

5

是否按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监管所需信息；

6

是否具有符合协议要求的执业药师

7

是否凭处方销售医保目录内处方药

8

是否如实向参保人员出具医保药品费用结算单据等相关资料

9

是否存在将非医保药品、耗材或其他商品串换成医保药品、耗材的情况

10

是否存在诱导、协助他人虚假购药，提供虚假证明材料的情况；

11

是否存在伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、处方或参保人员费用清单等

12

是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

13

是否存在盗刷医保卡、医保卡提现等情况

14

是否存在拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门监督检查或经办机构开展智能审核、绩效考核等或者提供虚假情况

15

是否为非定点或处于中止医保协议期间的机构提供医保费用结算

16

是否将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的情况;

17

是否以弄虚作假等不正当手段申请取得定点

18

法定代表人、企业负责人或实际控制人是否被列入失信人名单;

19

医保协议有效期内药店累计2次及以上被中止医保协议或被中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

4

遗留问题落实情况

1

医保、审计部门检查及机构自查发现问题处理情况、信访举报问题整改是否完成

同上

同上

2

是否有未依法履行医保部门作出的行政处罚的

5

条例宣传情况

1

是否参加医保部门组织的《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训

同上

同上

2

是否组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训

6

今年定点时不应存在的情况

1

以弄虚作假等不正当手段申请定点被发现之日起未满3年的;

同上

同上

2

因违法违规被解除医保协议未满3年；

3

因违反医保协议而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

4

曾因法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议未满5年;

序号

抽查事项

条

具体抽查内容

抽查方式

抽查比例和频次

1 抽查

定点机构基本信息

1

是否签署有效协议；

随机抽查、查阅资料、现场检查

随机抽查、现场抽查、系统抽查

2

执业许可、营业执照、定点标识、定点机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等信息与协议是否一致;

3

定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更是否按要求时限向甲方申请变更；

4

是否存在承包科室情况；

5

停业或歇业后是否按规定向甲方报告

6

是否被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证;

7

因违法或违规被所在地的地市级及以上统筹地区经办机构解除协议的，是否也同时解除与其他统筹区的医保协议。

2

医保管理制度建立情况

1

是否建立医疗保障基金使用内部管理制度;

同上

同上

2

是否有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作并建立考核评价体系。

3

是否组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

3

政策、协议履行情况

1

是否按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

同上

同上

2

是否按照规定向医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

3

是否按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监管所需信息；

4

是否按规定优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例；

5

是否按规定执行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及价格政策；

6

是否向参保人员如实出具费用单据和相关资料

7

患者、检查、化验、用药等实际情况与记录是否一致；

8

门诊票据、费用清单、处方、医嘱、化验检查报告单及病程记录等是否一致

9

除急诊、抢救等特殊情形外提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务是否经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

10

提供服务行为的医务人员资质是否符合要求；

11

是否存在超执业许可范围开展科室业务、手术、出具报告等情况；

12

是否存在分解住院、挂床住院；

13

是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；

14

是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

15

是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

16

是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料，或者虚构医药服务项目；

17

是否有应当从工伤保险基金中支付的、由第三人负担的、由公共卫生负担的、在境外就医的等不应纳入基本医疗保险基金支付范围的情况；

18

是否存在为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

19

是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

20

是否存在降低起付线、减免、补偿自费自负情况；

21

协议期内谈判药品使用是否超限定支付范围、规格及支付标准；

22

是否存在为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保费用结算的情况

23

是否以弄虚作假等不正当手段申请取得定点

24

医保协议有效期内药店累计2次及以上被中止医保协议或被中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

25

法定代表人、企业负责人或实际控制人是否被列入失信人名单;

26

是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围;

27

是否存在拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查，情节恶劣的

4

集中采购政策落实情况

1

是否按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材；

同上

同上

2

是否按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购医保支付的药品、耗材

5

遗留问题落实情况

1

审计、医保部门检查及机构自查发现问题处理、信访举报问题整改是否完成

同上

同上

2

是否存在未依法履行行政处罚责任情况

6

条例宣传情况

1

是否参加医保部门组织的《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训；

同上

同上

2

是否组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训

7

今年定点时不应存在的情况

1

以弄虚作假等不正当手段申请定点被发现之日起未满3年的;

同上

同上

2

因违法违规被解除医保协议未满3年；

3

因违反医保协议而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

4

因法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议未满5年;