开原市人民政府 The People's Government of Kaiyuan Municipality

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  • 主题分类:
  • 信息名称:开原市医疗保障局基金监管常态化专项检查督促工作制度
  • 成文日期:2025-09-22
  • 发布日期:2025-10-11
  • 文号:开医保发【2025】03号

开原市医疗保障局基金监管常态化专项检查督促工作制度

来源:开原市医疗保障局 时间:2025-10-11

市医疗保障局各股室、市医疗保障事务服务中心

  为加强对医保中心经办工作的监督管理,确保基本医疗保险基金安全、规范、高效运行,提高医保经办服务质量和水平,特制定本制度:

  、检查主体与对象

  1.检查主体:开原市医保局成立督导工作领导小组由医保局主要负责同志担任组长,分管基金监管副局长任副组长,相关业务科室负责人为成员组成专项检查组。

  2.检查督促对象:负责基金经办的中心及下属各分支机构、相关业务科室和工作人员。

  、检查周期与频率

  1.定期检查:每年度开展一次全面检查,重点检查基金收支、待遇支付、参保登记等核心业务环节。

  2.不定期抽查:根据上级要求、群众举报、日常监测发现的异常情况等,随时启动不定期抽查。

  、检查内容

  1.政策执行情况:检查中心经办是否严格按照国家和地方基金监管政策法规开展工作,有无擅自变通、违规操作等情况。例如,医保报销是否符合规定的报销范围和比例。(中心相关业务科室)

  2.业务经办流程:审查参保登记、缴费核定、待遇审核与支付、关系转移接续等业务流程是否规范。查看业务办理是否遵循初审、复核、审批等必要环节,关键岗位是否存在兼任现象,业务档案是否完整、准确、规范。(职工参保服务部、居民参保服务部、职工待遇服务部、居民待遇服务部)

  3.基金财务管理:检查基金财务制度执行情况,包括基金收支是否纳入财政专户管理,账目是否清晰,核算是否准确;资金拨付是否有完备的审批手续,是否存在截留、挪用、侵占基金等问题;定期对基金银行账户进行核对,确保账实相符。(基金财务部)

  4.门诊慢特病检查:是否有违规资格认定情况,是否对资格认定的定期对定点机构进行审批复审。(门诊慢特病服务部)

  5.异地就医备案检查:异地就医材料真实性,是否存在“有证无住”“证址不一”等情况。(异地就医服务部)

  6.内部控制与风险管理:审查中心内部风险防控机制是否健全,组织机构是否健全,是否定期开展风险评估和自查自纠工作;对发现的风险问题是否及时整改,整改措施是否有效落实。(内控部)

  7.定点管理与稽核检查:查阅定点申请评估材料,检查医药机构申请材料是否齐全,经办机构是否按规定程序评估。查阅医药机构和医保部门签订的医保服务协议,查阅定点医药机构违反协议处理情况,查阅定点医药机构年终考核评定表。(定点事务服务部)

  8.信息系统使用控制检查:查阅需求确认单、权限申请表、调取数据需求确认单能够按照要求履行审核审批手续,能够及时撤销离职人员权限,达到按权限进行授权管理。检查是否有专人负责信息系统安全,能够执行数据安全保密制度,实现业务系统与互联网隔离。

  、检查方式

  1.资料审查:查阅中心经办的各类业务文件、报表、凭证、合同等资料,核实业务的真实性、合规性和完整性。

  2.实地走访:深入中心各业务窗口、相关科室,现场观察业务办理过程,了解工作人员服务态度和业务熟练程度;检查硬件设施配备和使用情况,如信息系统终端、档案存储设备等。

  3.突击检查:不定期对中心重点业务环节和关键岗位进行突击检查,防止工作人员提前准备、掩盖问题。

  、检查结果处理

  1.问题反馈与整改通知:检查结束后,检查组应及时向中心反馈检查结果,出具详细的检查报告,列出存在的问题及整改建议。同时,下达整改通知书,明确整改要求、期限和责任人。

  2.整改跟踪与复查:中心应在规定期限内完成整改,并向局基金监管部门提交整改报告。监管部门对整改情况进行跟踪,必要时组织复查,确保问题得到有效解决。

  3.责任追究:对于检查中发现的违规违纪行为,严格按照相关规定追究责任人的责任。涉及违法犯罪的,移交司法机关依法处理。

  、督促机制

  1.建立沟通协调机制:局基金监管部门与中心建立常态化沟通协调机制,定期召开工作会议,交流基金监管工作情况,及时解决工作中存在的问题。

  2.开展业务培训与指导:根据检查发现的问题和业务发展需要,定期组织中心工作人员开展业务培训,提高其政策水平和业务能力;同时,针对重点难点问题,进行专项指导。

  开原市医疗保障局

  2025922

  (此件公开发布)